Einblicke in die moderne Krebstherapie: 
Ein hochspezialisierter Krankenhausapotheker 
im Interview

Mehr als 500 hochspezialisierte Apotheker:innen sind österreichweit in Krankenhäusern tätig und erbringen tagtäglich wichtige Versorgungsleistungen für die Bevölkerung. Ihre Expertise und Erfahrung garantieren die optimale Versorgung von Patient:innen jeden Alters – vom Frühgeborenen bis zum Hochbetagten. Krankenhausapotheker:innen kümmern sich um die Beschaffung, Herstellung, Prüfung, Lagerung und Verteilung von Arzneimitteln, Diagnostika und Medizinprodukten im Spital inklusive der wichtigen Bevorratung für Not- und Krisenfälle. Ein ganz wichtiger und komplexer Aufgabenbereich von Krankenhausapotheker:innen ist die patientenindividuelle medikamentöse Krebstherapie. Anlässlich des Hospital Pharmacy Day gibt mit Dr. Martin Munz ein auf onkologische Therapien spezialisierter Krankenhausapotheker Einblicke in aktuelle Entwicklungen, Herausforderungen und Zukunftsvisionen auf diesem spannenden Feld.

Herr Dr. Munz, wie haben sich die Behandlungsmöglichkeiten für Krebspatient:innen in den letzten Jahren verändert?

Für viele Krebsarten wurden in den letzten Jahren zielgerichtete Therapien etabliert, die spezifische tumorabhängige Strukturen angreifen und die klassische Chemotherapie ergänzen oder ersetzen. Zusätzlich werden immunonkologische Therapien, die das Immunsystem der Betroffenen befähigen, die Krebszellen direkt zu bekämpfen, immer bedeutsamer. Beide Ansätze haben dazu geführt, dass die Behandlungsmöglichkeiten vieler Krebsarten in den letzten Jahren erheblich verbessert wurden.

Bei welchen Krebsarten gab es die größten Fortschritte in der medikamentösen Therapie?

Eben weil sich in den letzten Jahren so viel in der medikamentösen Tumortherapie getan hat, ist es schwierig hier einzelne Krebsarten herauszugreifen. Solide Tumore, die besonders von immunonkologischen und zielgerichteten Ansätzen profitiert haben sind beispielsweise das maligne Melanom und das nicht-kleinzellige Lungenkarzinom. Im Bereich der Hämatologie besteht für manche Indikationen, wie das rezidivierte oder refraktäre großzellige B-Zell-Lymphom (DLBCL), inzwischen die Möglichkeit genetisch modifizierte T-Zellen des Patienten, sogenannte CAR-T-Zellen einzusetzen. Damit können anhaltende Behandlungserfolge bei Patient:innen erzielt werden, für die in der Vergangenheit nur noch wenige Therapieoptionen zur Verfügung standen.   

Bei welchen Krebsarten gestaltet sich die Behandlung nach wie vor sehr schwierig?

Insbesondere Tumore des Gehirns, wie das Glioblastom, sowie Leber- und Pankreastumore sind nach wie vor schlecht zu behandeln. Ursachen sind insbesondere die Erkennung in späten Stadien, ein Fehlen zielgerichteter Ansätze, die rasche Entwicklung von Arzneimittelresistenz und Einschränkungen bei der Behandlung durch die Lokalisation des Tumors.

Welche Rolle spielen individuelle Rezepturen und personalisierte Medizin derzeit in der Krebstherapie?

Aufgrund der potenten Wirkung von Zytostatika und der resultierenden schmalen therapeutischen Breite werden diese schon lange individuell dosiert, um Toxizitäten möglichst zu vermeiden. Basis für die individuelle Dosierung ist meist die errechnete Körperoberfläche. Auch Leber- und Nierenfunktion, sowie Kombinationspartner der zytotoxischen Therapie können in Abhängigkeit des jeweiligen Wirkstoffs zu einer Anpassung der Dosis führen. 

Personalisierte Medizin spielt in der Krebstherapie heute schon eine bedeutende Rolle und wird in Zukunft noch an Bedeutung gewinnen. Unter den Begriff der personalisierten Krebstherapie fällt dabei die zielgerichtete Therapie entsprechend dem Vorhandensein von spezifischen Zielstrukturen der Tumorzellen im individuellen Patienten. Außerdem versteht man darunter auch die Bestimmung der individuellen Enzymaktivität, die einen Einfluss auf die Metabolisierung hat und je nach Ausprägung Dosisanpassungen nach sich ziehen kann. Ein wichtiges Beispiel ist die inzwischen auch von der Europäischen Arzneimittelagentur EMA empfohlene Testung der Dihydropyrimidin-Dehydrogenase (DPD) Aktivität vor Beginn der Therapie mit 5-Fluorouracil.

Was finden Sie als Apotheker an der Krebstherapie persönlich besonders interessant?

Durch die Komplexität der Krebstherapie ergibt sich ein extrem großes Aufgabenfeld für Apotheker:innen, bei dem wir an vielen Stellen mitwirken können, um die Arzneimitteltherapie von Patient:innen, die an schwerwiegenden Erkrankung leiden, zu verbessern. Wir können dabei alle Bereiche unseres pharmazeutischen Wissens zur Anwendung bringen, von der Beschaffung, über den komplexen Herstellungsprozess der Krebstherapien bis zur klinisch-pharmazeutischen Betreuung und Beratung.    

Wie eng arbeiten Sie mit Onkolog:innen, Pflegekräften und anderen Fachkräften zusammen, um die bestmögliche Therapie für Patient:innen zu gewährleisten?

In meinem Umfeld arbeiten alle an der Krebstherapie Involvierten sehr eng zusammen. Ob Rücksprache zu Dosierungen und Therapieabständen, Infusionsvolumina oder Inkompatiblitäten, ein guter Austausch ist für eine optimale Versorgung unerlässlich.      

Gibt es regelmäßige Fallbesprechungen oder interdisziplinäre Arbeitsgruppen, an denen Sie als Apotheker beteiligt sind?

Als klinischer Pharmazeut nehme ich regelmäßig an den Visiten der onkologischen Stationen und der Einheit für Stammzelltransplantation teil, ebenso auf der kinderonkologischen Station. Zusätzlich bin ich in das molekulare Tumorboard involviert und führe gemeinsam mit den Lungenfachärzt:innen klinisch-pharmazeutische Fallbesprechungen durch. 

In welchen Situationen/Fällen beraten Sie Ärzte/Ärztinnen zur Auswahl oder Dosierung von Krebsmedikamenten oder Begleitmedikation?

Im Rahmen der angeführten Besprechungen ist die Beratung hinsichtlich Dosierung und Begleitmedikation ein Schwerpunkt. Auf der kinderonkologischen Station gibt es häufig sehr komplexe Dosierungsfragen, im molekularen Tumorboard kann eine Frage an mich sein, welcher der möglichen zielgerichteten Arzneistoffe am besten die Blut-Hirn-Schranke durchdringt.  

Welche Rolle spielt die pharmazeutische Beratung für die Patient:innen selbst (z.B. bei der Begleitmedikation)?

Ich denke Patient:innen mit einer Krebserkrankung profitieren von einer pharmazeutischen Beratung, insbesondere hinsichtlich der Compliance und der Arzneimitteltherapiesicherheit. Solche Beratungen können aber sehr komplex und damit zeitintensiv sein, weshalb die Faktoren Zeit und entsprechende Qualifikation für die Durchführung einer solchen speziellen pharmazeutischen Beratung limitierende Faktoren darstellen. 

Welche besonderen Herausforderungen gibt es bei der Herstellung von Medikamenten für Krebspatient:innen?

Medikamente für Krebspatient:innen müssen aufgrund der individuellen Dosierung praktisch immer ad hoc hergestellt werden. Fehler hinsichtlich der Dosierung oder gar Verwechslungen können hier schwerwiegende Konsequenzen haben und müssen daher durch den Medikationsprozess so gut als möglich ausgeschlossen werden. Onkologische Zubereitungen zur parenteralen Anwendung müssen frei von mikrobiologischen Verunreinigungen sein, da das Immunsystem von Krebspatienten oftmals durch die Krebserkrankung oder die bisherige Therapie geschwächt ist.

Eine ebenso bedeutende Herausforderung ist die Gewährleistung der Mitarbeitersicherheit, da viele onkologische Wirkstoffe selbst das Potential haben kanzerogen, mutagen und/oder reproduktionstoxisch zu sein.

Welche besonderen hygienischen Maßnahmen gelten in der Herstellung von Zytostatika? 

Für die Herstellung bzw. das Gebrauchsfertigmachen von Chemo- und Immuntherapien werden besondere Anforderungen an die räumliche und apparative Ausrüstung, aber auch an das Personal gestellt. Diese sind insbesondere im sogenannten „Zytostatika Erlass“ definiert, dessen Ausführungen sich auf den Umgang mit Zytostatika und anderen Arzneimitteln mit kanzerogenen, mutagenen und reproduktionstoxischen Inhaltsstoffen (CMR-Substanzen) in Einrichtungen des Gesundheitswesens beziehen. Für Herstellungsbetriebe gelten außerdem die noch strengeren Vorgaben des „EU-GMP-Leitfaden, Annex 1 Herstellung steriler Arzneimittel“. Durch diese Vorgaben wird insbesondere sichergestellt, dass die Herstellung in einer „reinen“ Umgebung mit geeigneter Ausrüstung und entsprechend geschultem Personal erfolgt, so dass eine sterile Herstellung gewährleistet ist und Kontaminationen ausgeschlossen werden. Bei uns im Krankenhaus verwenden wir zusätzlich ein geschlossenes System für die Herstellung parenteraler Chemo- und Immuntherapien, was einen zusätzlichen Sicherheitsschritt bedeutet. Für die Herstellung oraler onkologischer Therapien, also insbesondere Kapseln und Suspensionen für die Individualtherapie steht uns eine eigene CMR-Werkbank zur Verfügung.  

Wie werden Mitarbeiter:innen vor der toxischen Wirkung von Zytostatika geschützt?

Auch hier macht insbesondere der Zytostatika Erlass Vorgaben zur apparativen Ausstattung, zu Verpackung, zum Transport, zur persönlichen Schutzausrüstung und zum Umgang mit Zytostatika. Bei uns im Krankenhaus werden parenterale Chemo-und Immuntherapien in Isolatoren hergestellt, die einen nicht beabsichtigten Austritt dieser Substanzen verhindern. Außerdem verwenden wir ein geschlossenes Herstellungssystem, was einen zusätzlichen Sicherheitsschritt bedeutet. Für Zytostatika Pulver, wenn es zum Beispiel um die Herstellung von Kapseln geht, verwenden wir eine entsprechende CMR-Werkbank.

Wir führen zudem in regelmäßigen Abständen ein Monitoring mittels „Wischproben“ auf Rückstände von Zytostatika in unseren Produktionsräumen durch.

Was passiert, wenn eine Charge eines Krebsmedikaments fehlerhaft ist oder ein Verdacht auf Verunreinigung besteht?

Unabhängig davon, ob es sich um ein Krebsmedikament handelt, werden Qualitätsmängel von Arzneimitteln umgehend sowohl an den Hersteller als auch an die AGES gemeldet. Wenn akute Gefahr besteht, dass Patient:innen durch die Einnahme des Medikaments zu Schaden kommen, wird durch die AGES eine Warnung veröffentlicht bzw. ein Chargenrückruf gestartet, um so schnell wie möglich die betroffene Charge aus dem Verkehr zu ziehen. 

Wie wird sichergestellt, dass Krebspatient:innen immer die benötigten Medikamente in der richtigen Dosierung erhalten?

Die Krebstherapie erfolgt nach standardisierten Therapieprotokollen, die wiederum auf klinischen Studien beruhen. Im Zuge der Plausibilitätsprüfung, welche für jede Zytostatika Anforderung durchgeführt wird, erfolgt ein Abgleich der angeforderten Therapie mit diesen Standards und den individuellen Parametern des Patienten, der Patientin.

Wie geht die Krankenhausapotheke mit Lieferengpässen bei mitunter lebenswichtigen Krebsmedikamenten um?

Wenn Lieferengpässe bei Krebsmedikamenten auftreten, stellen sie ein erhebliches Problem dar, da oft kein Ersatzpräparat eines anderen Herstellers zur Verfügung steht und Daten fehlen, um den Wirkstoff gegen einen anderen auszutauschen. Eine ausreichende Bevorratung ist daher sehr wichtig, um kurzfristige Lieferschwierigkeiten zu überbrücken. Wir verfolgen natürlich auch die Meldungen der Hersteller, um rechtzeitig auf etwaige längere Lieferengpässe zu reagieren. In diesem Fall betreiben wir den Aufwand, diese Medikamente aus anderen Ländern zu importieren.

Krebsmedikamente sind oft sehr teuer. Wie beeinflusst das Ihre Arbeit?

Ein wichtiger Punkt ist auch hier die rationale Lagerhaltung, die so verfolgt werden muss, dass Engpässe überbrückt werden können aber andererseits keine Medikamente verfallen. Wird ein Medikament für eine seltene Krebserkrankung nicht mehr benötigt wird, tauschen wir uns über unser Netzwerk für Onkologische Pharmazie mit anderen Krankenhäusern aus, ob das Medikament an anderer Stelle verwendet werden kann.

Der Einsatz besonders kostenintensiver Medikamente für einzelne Patient:innen muss bei uns mittels eines gesonderten Genehmigungsprozess beantragt werden. Dabei gehört es zu unseren Aufgaben, eine pharmazeutische Stellungnahme auf Grundlage der aktuellen Studienlage und der Bewertung durch anerkannter internationaler Institutionen abzugeben. 

Gibt es in der Krankenhausapotheke Strategien zur Kostenreduktion, ohne die Therapiequalität zu beeinträchtigen?

Gemeinsam mit den ärztlichen Kolleg:innen werden im Rahmen der Arbeit für die Arzneimittelkommission entsprechend den gesetzlichen Vorgaben pharmakoökonomische Analysen des Arzneimitteleinsatzes durchgeführt. 

Inwieweit beeinflussen wirtschaftliche Faktoren die Auswahl von Medikamenten für Patient:innen?

An erster Stelle steht die medizinische Datenlage für die Auswahl eines Medikaments. Kriterien für die Auswahl von Arzneimitteln sind im Krankenanstaltengesetz geregelt. Die Arzneimittelkommission hat die Aufgaben eine Liste der Arzneimittel zu erstellen, die in der Krankenanstalt Anwendung finden (Arzneimittelliste) sowie deren Einsatz zu überwachen. Für die Anwendung der Arzneimittel ist ausschließlich der Gesundheitszustand der Pfleglinge maßgeblich. Sie hat nach den Grundsätzen und anerkannten Methoden der medizinischen bzw. zahnmedizinischen und pharmazeutischen Wissenschaften zu erfolgen, selbstverständlich unter Bedachtnahme des Anstaltszwecks und des Leistungsangebotes. Von mehreren therapeutisch gleichwertigen Arzneimitteln wird das ökonomisch günstigste gewählt, wobei bei der Beschaffung nicht der Preis allein entscheidet: die Kriterien Patienten- bzw. Therapiesicherheit und Mitarbeiterschutz fließen in die Bewertung mit ein.

Welche Entwicklungen erwarten Sie in den nächsten Jahren in der Onkologie und wie wird sich Ihr Beruf dadurch verändern?

Ich erwarte, dass der Einsatz von künstlicher Intelligenz die Entwicklung zielgerichteter Therapieansätze und die personalisierte Medizin noch weiter beschleunigen wird. Ich kann mir gut vorstellen, dass wir uns auch innerhalb der onkologischen Pharmazie weiter spezialisieren werden, um im jeweiligen Teilgebiet die bestmögliche Expertise zu haben.    

Welche neuen Medikamente oder Therapieansätze halten Sie für besonders vielversprechend? Welche Trends gibt es aktuell in der medikamentösen Krebstherapie?

Der Trend zu den bereits genannten Immuntherapien und zielgerichteten Therapien wird sich meiner Ansicht nach verstärken. Aktuell kommen auch vermehrt sogenannte Antikörper-Wirkstoff-Konjugate auf den Markt. Diese kombinieren die Spezifität von Antikörpern mit der Wirksamkeit zytotoxischer Substanzen. Ich denke in Zukunft werden außerdem RNA-basierte Ansätze zum Einsatz kommen.

Was müsste aus Ihrer Sicht verbessert werden, um Krebspatient:innen eine noch bessere pharmazeutische Versorgung zu bieten?

Meiner Ansicht nach ist dies insbesondere eine Frage der verfügbaren Stellen für onkologische Pharmazeut:innen, sprich mehr Apotheker:innen können natürlich auch mehr leisten. Das geht einher mit einer entsprechenden Honorierung der pharmazeutischen Dienstleistungen, sei es die individuelle Herstellung von Arzneimitteln im Rahmen der onkologischen Therapie, oder die Beratungsleistung gegenüber anderen Berufsgruppen oder gegenüber Patient:innen.

Zeichnen sich neue Technologien oder Automatisierungslösungen ab, die Ihre Arbeit erleichtern oder verbessern könnten?

Dass die Herstellung individueller onkologischer Therapien in naher Zukunft komplett automatisiert werden kann, sehe ich derzeit aus verschiedenen Gründen nicht, wenngleich es schon Lösungen für automatisiertes Compounding gibt. Im Bereich der pharmazeutischen Betreuung und Beratung denke ich aber schon, dass insbesondere der Einsatz künstlicher Intelligenz uns dabei unterstützen wird, die Arzneimitteltherapiesicherheit von onkologischen Patient:innen zu erhöhen.